صحيفة دعوى رجوع على متولى الرقابة بالتعويض

انه فى يوم ............. الموافق ............. الساعة ............. بناء على طلب السيد/ ............. و مهنته ............. المقيم برقم ............. شارع ............. قسم ............. محافظة ............. و محله المختار مكتب الاستاذ ............. المحامى الكائن ............. أنا ............. محضر محكمة ............. قد أنتقلت الى محل اقامة :
السيد / .............و مهنته ............. المقيم برقم ............. شارع ............. قسم ............. محافظة .............عن نفسه و بصفته وليا شرعيا عن ابنه القاصر ............. مخاطبا .............
بتاريخ............. تسبب القاصر ............. ابن المعلن اليه و المشمول بولايته و الخاضع قانونا لرقابته اذ يبلغ من العمر .............سنةفى اصابة ............. ابن الطالب بالاصابات التى تضمنتها التقارير الطبية و هى عبارة عن ............. استغرق علاجها مدة ............. و كان ذلك ناشئا عن اهماله و رعونته بأن ............. و قد قيدت الواقعة برقم ............. لسنه ............. و قدم للمحاكمة و بجلسة ............. قضت المحكمة بـ ............. و أصبح الحكم نهائيا و من ثم يكون دليلا قاطعا على توافر خطأ المشمول بالرقابة ولما كان المقرر قانونا أن مسئولية الوالد عن الاعمال غير المشروعة التى تقع من ابنه المكلف بتربيته و رقابته و هى مسئولية مبنية على خطأ مفترض وفقا لنص المادة 173 من القانون المدنى وكان الحادث قد وقع من الابن المشمول بالرقابة بسبب تقصير المعلن اليه فى واجب الرقابة المفروض عليه وعدم اتخاذه الاحتياطات المعقولة ليمنع من يتكفل برقابته من الاضرار بالغير . و هو ما يكفى لقيام مسئولية المعلن اليه و يكون ملزما بتعويض الضرر الذى لحق ابن الطالب من جراء العمل غير المشروع و يقدر الطالب مبلغ ............. جنيها كتعويض جابر لهذا الضرر يرجع به على المعلن اليه و ابنه ............. المتسبب فى احداثه على سبيل التضامن عملا بنص المادة 169 من القانون المدنى التى توجب التضامن بين كل من ارتكبوا خطأ أدى الى الضرر و لو كان أحد هذه الاخطاء مفترضا .
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخه الىمحل اقامة المعلن اليه عن نفسه و بصفته و أعلنته بصورة من هذا و كلفته بالحضور أمام محكمة ............. الدائرة ............. بمقرها الكائن بشارع ............. وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ............. الموافق ............. الساعة ............. لسماع الحكم بالزامه عن نفسه و بصفته بأن يدفع له مبلغ ............. على سبيل التعويض و المصاريف و مقابل أتعاب المحاماه و شمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .
مع حفظ كافة الحقوق و لأجل العلم ..